本文引用:王清燕, 尹兰义, 闫雅鑫, 彭艳, 姚晨姣, 唐秋萍, 刘新春. "五习惯"医患沟通评价量表的构建及信效度研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(16): 1990-1994,2002. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0135
Qingyan W***NG, Lanyi YIN, Yaxin Y***N, Yan PENG, Chenjiao Y***O, Qiuping T***NG, Xinchun LIU. Development, Reliability and Validity of the Five Habits Coding Scale[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(16): 1990-1994,2002. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0135
近年来我国医患冲突、伤医辱医事件时有发生,医患关系紧张[1]。在引起医疗纠纷的众多原因中,医患沟通不足位居第三(占22.22%)[2]。医患沟通质量亟待有效的医患沟通评价工具来测量,而我国医患沟通技能评价工具的研究尚处于起步阶段[3]。"四习惯"医患沟通模式(Four Habits Model,4HM)及"四习惯"医患沟通模式评价体系(Four Habits Coding System,4HCS)是国际上广泛使用且备受好评的医患沟通模式及评价体系之一[4,5,6]。本研究在汉化、修订4HCS的基础上,构建"五习惯"医患沟通评价量表(Five Habits Coding Scale,5HCS),并检验其信度和效度,以期为我国医患沟通评价研究提供简便、有效的评估工具。
1 研究过程与方法
1.1 5HCS初稿形成
1.1.1 4HCS
4HCS由美国凯撒医疗集团FR***NKEL等[4]创建。该量表共包含23项评估指标,使用Likert 5分量表从"Invest in the Beginning/沟通起始时投入""Elicit the Patient's Perspective/获取患者观点""Demonstrate Empathy/展示共情""Invest in the End/沟通结束时投入"4个维度评估医生的医患沟通能力。该评价体系经过了严格的信效度检验,Pearson积差相关系数测得4个维度的平均信度为0.72[4,7]。
1.1.2 5HCS初稿
采取Brislin翻译法[8,9]对4HCS进行翻译和文化调适,形成5HCS初稿。2014年3月通过电子邮件征得4HCS原创者同意后,研究者(具有医学背景、海外留学经历并精通中英双语)将4HCS翻译成中文,然后分别请3名专家(英语专业老师、医患沟通专家、临床医生各1名)对其进行了回译和核准。4HCS中仅有少量涉及风险告知和知情同意方面的内容,且未为其单独设计维度和评价指标。鉴于医疗风险告知不到位、患者的知情权和参与权未得到充分保障是造成我国医疗纠纷的重要因素[10],研究者在4HCS基础上增加了"风险告知、知情同意"维度,形成5HCS初稿。初步构建的5HCS由5个维度、25个条目组成。
1.2 5HCS定稿形成
采用德尔菲法对5HCS初稿进行进一步的修订,形成5HCS定稿。2014年4—6月,研究者分两轮向专家发送自编的"5HCS指标认可度调查表"(简称"5HCS调查表"),通过专家的认可度评价,对5HCS条目进行筛选和确定。专家的纳入标准为:(1)具有研究生以上教育背景;(2)从事医疗卫生领域工作,熟悉测评工具研发流程;(3)具有中级及以上技术职称;(4)工作年限≥10年。第一轮选择20名专家进行问卷咨询,回收有效问卷16份,然后对这16名专家进行第二轮咨询,回收有效问卷16份。专家权威系数q由专家水平权重系数q1、专家对指标的熟悉程度q2和专家对指标的判断依据q3决定,计算公式为q=(q1+q2+q3)/3,q>0.7表示专家权威程度较高。
"5HCS调查表"分为问卷说明、专家基本信息、评价指标选取及开放性提问4个部分。其中一级指标"尊重示善,融洽关系""采集信息,引导观点""表达共情,建立信任""风险告知,知情同意""提供诊断,协商决策"5个维度分别用大写字母"***、B、C、D、E"指代,二级指标即各维度子条目分别用"各个维度标注的大写字母+数字"(如***1、B1、C1、D1、E1)指代。专家对5HCS认可度的评分采用Likert 5级评分法(1分代表"不认可",2分代表"不太认可",3分代表"一般",4分代表"比较认可",5分代表"非常认可"),将结果赋值量化。专家意见的集中和离散程度用专家打分的算术均数()、标准差(s)、变异系数(CV)等指标进行评价,以<3且CV≤0.25作为条目剔除标准;专家意见协调程度用专家意见一致性系数ω表示,一般认为ω越接近1,专家意见协调程度越好,评价结果越稳定[11]。
1.3 5HCS量表的信效度检验
根据吴明隆[12]提出的"因素分析样本量至少为条目数的5倍",选取2018年3月在中南大学湘雅三医院进行一阶段住院医师规范化培训的127名住院医师为调查对象,通过分析其医患沟通能力的评价数据,检验量表的信度和效度。将127名医生按照内科、外科、全科、妇产科及儿科、其他科的类别分成5组,运用标准化病人和角色扮演的方式完成模拟问诊,将问诊全过程录像(问诊录像平均时长约7 min)。10名标准化病人(7名为临床一线护士,3名为医学专业在读研究生)在录制开始前完成招募,研究者根据不同组别、不同问诊病种对10名标准化病人进行培训。2名经过5HCS评分培训的医学专业研究生担任评分员(2名评分员与127名住院医师均不认识),使用5HCS在同一周内"背靠背"对127份问诊录像进行独立评分。为了使评价者的评分尽量客观,研究者专门制作了一份评分说明书,每个条目均提供了1~2个例子供评分员参考。5HCS的信度采用评价者间信度测量,即检测2名评价员的独立评分结果之间的相关性。采用内容效度和标准关联效度测量量表的效度。内容效度主要在5HCS量表的构建过程中完成,采用德尔菲法评价。标准关联效度以国内公认的中文版医患沟通技能评价量表(SEGUE)为标准,SEGUE由美国学者M***KOUL[13]于2001年编制,被多国广泛应用。李娟[14]于2006年对该量表进行了中文版修订与试用,该量表测量者内信度、测量者间信度Pearson相关系数值分别为0.796和0.929,量表总体一致性系数kappa值为0.66~0.92。该量表被认为可以有效地测量和评价中国医学生的沟通能力[14,15]。标准关联效度由5HCS与中文版SEGUE各维度得分之间、各维度得分与总分之间,以及总分与总分之间的相关性来进行测量。量表的同质性通过计算各维度得分与量表总得分的相关性来衡量[16]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0统计软件包对数据进行分析。量表内部一致性采用Cronbach's α系数表示;运用Pearson积差相关系数检验量表的同质性;运用Pearson积差相关系数和组内相关系数(ICC)值检验量表评价者间信度;通过德尔菲法检验量表的内容效度;运用Pearson积差相关系数检验量表的标准关联效度。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 专家函询结果
2.1.1 专家基本情况
16名专家均来自医疗卫生领域,具有较强的代表性。其中,4名为医院和卫生部门的管理人员,3名为医患沟通专家,8名为临床医生,1名为主任护师;博士生导师12名,硕士生导师4名;平均工作时间为(22.38±4.96)年;均具有研究生以上学历和副高级以上职称。专家权威程度系数q=0.904。
2.1.2 具体函询调整情况
第一轮专家咨询结果显示,B6(回应患者就诊意愿)、C2(在患者表达感受时的反应)、E1(向患者提供诊断和信息的方式)、E4(探寻患者对治疗计划的接受程度)4项指标的<3分,且CV≤0.25,专家打分均比较低,对这4项指标予以剔除处理,条目由25个减至21个;根据专家提出的开放意见,将指标B3(鼓励患者表达担心)调整到C维度中,排序为C2。第二轮专家咨询结果显示各项指标得分的均≥4分,CV均≤0.25,无统一度高的新增条目,但对条目描述进行进一步修正。同时,根据第二轮专家咨询的结果,计算得出一级指标的协调系数ω=0.732 4,二级指标的协调系数ω=0.668 3,一、二级指标专家意见协调系数ω均>0.5,表明专家意见一致性比较好,评价结果较稳定[11]。经过两轮征询和反馈,专家评分和修改意见趋于一致,形成由5个维度、21个条目组成的5HCS(定稿,定稿版5HCS请扫描本文二维码获取)。
2.2 信效度检验结果
2.2.1 调查对象基本情况
127名研究对象中,男57名(44.9%),女70名(55.1%);年龄25~36岁,平均年龄(28.2±2.1)岁;文化程度为本科者103名(81.1%),研究生24名(18.9%);从事内科37名(29.1%),外科40名(31.5%),全科25名(19.7%),妇产科及儿科13名(10.2%),其他科12名(包括放射科、超声医学科等,9.5%)。
2.2.2 条目分析
127名医生5HCS总得分为45.00~67.00分,平均得分为(53.33±4.16)分。5HCS的项目分析结果见表1。
2.2.3 同质性检验
各维度得分与总分的相关系数为0.524~0.692,P均<0.01;各维度得分两两之间的相关系数为0.089~0.336,除"尊重示善,融洽关系"维度得分与"提供诊断,协商决策"维度得分无相关性外,其余各维度得分两两之间均呈正相关(P<0.05),见表2。
2.2.4 信度检验
5HCS总的Cronbach's α系数为0.716。2位评价员独立评分结果的相关性见表3,量表总得分的评价者间信度r值=0.912,ICC=0.912,量表各维度得分的r值为0.629~0.907、ICC为0.621~0.907(P均<0.01)。
2.2.5 效度检验
2.2.5.1 内容效度
条目的内容效度指数(I-CVI)为对条目认可度评分为4分或5分的专家所占的比例,量表的I-CVI均≥0.81。
2.2.5.2 标准关联效度
5HCS总分与SEGUE总分呈正相关(r=0.377,P<0.01);除"提供诊断,协商决策"维度外,5HCS其余4个维度的得分均与SEGUE总分呈正相关(P<0.01);除"风险告知,知情同意"维度外,5HCS其余4个维度的得分与SEGUE相应维度的得分两两之间均呈正相关(P<0.05),见表4。
3 讨论
3.1 5HCS的同质性良好
量表的同质性一般通过计算各维度(各条目)得分与量表总得分的相关系数判断[16]。5HCS各维度得分与总分的相关系数为0.524~0.692,呈中度相关[17],说明各维度同质性较好,都能反映沟通能力的水平。同时,各维度得分两两之间的相关系数为0.089~0.336,呈低度相关[17],说明各维度之间相关性不强,反映沟通能力的不同方面。
3.2 5HCS的信度良好
信度指测量结果的一致性或稳定性[18],通常量表信度参数越大,表明量表的性能越可靠[19]。当使用视频录像评估医生的行为时,必须在评价者之间建立令人满意的评价者间信度[20]。相较r值,ICC在评估不同评价者间的信度时更为可靠。因为ICC会考虑更多的系统误差,且使用的是合并的均数和标准差[21]。JENSEN等[20]进行的大样本随机对照试验结果显示,4HCS的评价者间信度的ICC始终>0.7。SCHOLL等[22]对德译版4HCS研究结果显示,德译版4HCS的评价者间信度ICC>0.7。本研究结果显示,5HCS总得分的评价者间信度ICC=0.912,P<0.01,说明5HCS的信度良好,稳定性高。
3.3 5HCS的效度良好
效度主要评价量表的准确度、有效性和正确性,即测定值与目标真实值的偏差大小[23],本研究从内容效度和标准关联效度两方面对5HCS进行了效度评价分析。
内容效度一般通过专家评议打分[23],本研究所选专家具有很高的代表性(专家权威系数q=0.904),且其工作经验丰富,具有较强的洞察力、判断力和责任心,保证了专家咨询中所给意见的全面性和客观性。通常量表I-CVI≥0.78,提示量表的内容效度较好[24]。本研究结果显示,两轮专家咨询后量表的I-CVI均≥0.81,表明量表条目得到专家认可,具有较好的内容效度。
标准关联效度是以一个公认有效的量表作为标准,检验新量表与标准量表测定结果的相关性,以两种量表测定得分的相关系数表示标准关联效度[23]。本研究以国内医患沟通研究领域重复使用率较高的中文版SEGUE[14,15]为标准,相关分析结果显示:(1)5HCS总分与SEGUE总分呈正相关。(2)5HCS维度4"风险告知、知情同意"与SEGUE中的第4个维度"理解患者"的得分无相关性,可能原因为"风险告知,知情同意"是研究者根据我国文化背景和临床实际特别设置的一个维度,而SEGUE的维度4"理解患者"的内容已穿插于5HCS除维度4外的其他几个维度当中,尤其是SEGUE维度4"理解患者"与维度2"采集信息、引导观点"的得分相关性强(r=0.253)。(3)维度5"提供诊断、协商决策"与SEGUE维度5"结束问诊"的得分呈正相关,与SEGUE总分不相关,可能原因为5HCS维度5中除包含SEGUE维度5"结束问诊"的"询问患者是否还有其他问题"和"计划随访"两个条目外,还包括"提供诊断,给予患者空间理解信息""邀请患者参与决策""探寻患者执行治疗计划的障碍"3个条目,目的在于帮助医务人员快速掌握有用的沟通技巧,促进医患双方通过有效的沟通协商,共同做出最大限度的尊重患者意愿和符合患者利益的医疗决策,同时提高患方对医方的满意度和医方对职业的成就感,构建和谐融洽的新型医患关系。
与SEGUE相比,5HCS的优越性主要体现在以下两个方面:(1)5HCS构建时依据临床问诊的流程,结合中国文化背景和当前医疗环境,将"风险告知,知情同意"单列成为一个考量维度,强调患方的权利和医方的义务,医患双方协商决策、有效沟通,使之更符合我国国情和临床实际,实用性强;(2)作为评价工具,5HCS的评分规则不再是简单且绝对的"是"和"否",或"有"和"无",而是按照Likert 5级评分法界定了1~5分的评判依据,使评分更加客观合理。
3.4 研究局限性与展望
5HCS共包含5个维度、21项评价指标,框架清晰,可操作性强,在本研究的参与者中接受程度高,检验结果显示该量表的信效度均好。但本研究仍存在局限性:(1)样本代表性存在不足,本研究采用方便抽样的方法,调查对象为来自同一所医院的127名住院医师,后续研究可扩大取样范围,扩大样本量,采取更合理的抽样方法,为5HCS的适用范围提供更充分的依据。(2)标准化病人的代表性不强,10名标准化病人均从事医疗相关工作或研究,具有一定的医学知识储备,虽然经过了培训,但与现实中大部分患者基本不懂医学的情况有所出入,后续研究可通过社会招募,培训一批标准化病人用于教学测评。(3)本次医患沟通能力测评的模拟场景单一,仅为门诊问诊,下一步研究可将5HCS应用于门诊、住院、术前谈话、出院患者回访等,为其良好的信度和效度增加更多有力的实证依据。
综上,我国对医患沟通评价的研究仍处于理论及实践体系的探索阶段,与国外还存在一定差距[25]。5HCS起源于国际知名的4HCS,结合我国文化背景和现实医疗环境构建而成,构建科学严谨,具有良好的信度和效度,适用于我国住院医师医患沟通能力的测评。
本文无利益冲突。
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